Холера является острым инфекционным заболеванием, которое поражает желудочно-кишечный тракт, нарушает водно-солевой обмен и вызывает обезвоживание организма вследствие потери жидкости и солей с испражнениями и рвотными массами. Холера може проявлять первые симптомы уже через несколько часов после заражения и привести к летальному исходу при отсутствии должного лечения.
Этиология
Возбудителем холеры является холерный вибрион. Различают два биовара вибрионов — классический и Эль-Тор. Оба биовара составляют серологическую группу 01.
Возбудитель холеры впервые был обнаружен итальянским патологом Ф. Паччини в 1854 г. в кишечнике людей, погибших от холеры во Флоренции. В 1883 г. в Египте Р. Кох выделил и изучил холерный вибрион, а в 1906 г. в Египте Ф. Готшлих выделил вибрион на карантинной станции Эль-Тор, биологически идентичный выделенному Р. Кохом, но отличающийся гемолитически
ми свойствами. В 1962 г. в связи с седьмой пандемией (эпидемия, захватывающая целые страны и континенты) холеры вибрион Эль-Тор также признан возбудителем холеры.
Размножается возбудитель холеры в кишечнике человека. Под микроскопом холерный вибрион имеет вид запятой с одним жгутиком, обеспечивающим ему подвижность. Холерный вибрион вырабатывает экзоэнтеротоксин — холероген. Устойчивость холерного вибриона во внешней среде относительно невелика, но он весьма чувствителен к высыханию и быстро погибает при высокой температуре. Он хорошо переносит низкую температуру. На белье сохраняется до 200 дней, в молоке — 10 дней, в масле — 20–25 дней. Особенно долго сохраняется холерный вибрион в воде и холодных пищевых продуктах. Холерный вибрион представляет собой факультативный анаэроб (т. е. может существовать и без доступа кислорода), хорошо растет на слабощелочных и щелочных средах.
Интересное:
Эпидемиология
В России холера не встречается, но занос инфекции из других государств возможен и исключать этот вариант нельзя. Источником инфекции является человек который болен холерой или выздоравливающий, реже вибриононоситель. Особенно опасны лица, страдающие атипичными формами холеры. Пути передачи холеры те же, что и других кишечных инфекций: контактный, пищевой и водный.
Выживаемость вибриона Эль-Тор на мясных, рыбных и овощных продуктах составляет 2–5 дней, а в открытых водоемах, загрязненных канализационными сбросами, — несколько месяцев.
Вспышки холеры регистрируются с постоянной периодичностью по всему миру. Не смотря на то, что многое известно о механизмах распространения холеры, у исследователей до сих пор нет полного понимания почему вспышки холеры происходят в одних местах, а не в других. Отсутствие очистки человеческих фекалий и отсутствие очистки питьевой воды значительно способствуют его распространению. Было выявлено, что водоемы служат резервуаром инфекции, а морепродукты, перевозимые на большие расстояния, могут способствовать распространению болезни.
В декабре 2017 года, по данным Международного комитета Красного Креста, была превышена отметка в один миллион подозреваемых случаев, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, чуть менее миллиона, включая более 2200 зарегистрированных смертельных исходов. На данный момент это считается крупнейшей известной вспышкой холеры в истории человечества. По состоянию на 30 апреля 2019 года зарегистрировано 1 702 246 случаев с подозрением на холеру и 3 438 подтвержденных случаев смерти. По состоянию на март 2024 года болезнь эндемична на африканском континенте и нескольких азиатских районах. Все зарегистрированные случаи заболеваемости в нашем регионе в той или иной степени связаны с посещением эндемичных районов планеты.
Интересное:
Патогенез
Холерные вибрионы в организм человека проникают через рот вместе с загрязненной ими водой или пищей. Если в кислой среде желудка они не погибают, то поступают в тонкую кишку, где в щелочной среде и при обилии расщепленного белка находят оптимальные условия для интенсивного размножения. В процессе размножения и разрушения холерных вибрионов выделяется большое количество токсических веществ (экзотоксин холероген).
В результате выраженного воспалительного процесса идет массивное расщепление и слущивание поверхностного эпителия тонкой кишки. Ведущим звеном в механизме развития холеры является обезвоживание организма, сопровождающееся уменьшением массы циркулирующей крови, падением артериального давления, развитием острой почечной недостаточности, нарушением сердечной деятельности.
Различают четыре степени обезвоживания организма:
- I степень — 1–3 % потери массы тела, что не вызывает заметных физиологических нарушений;
- II степень — 4–6 % потери массы, что проявляется умеренно выраженными признаками обезвоживания;
- III степень (7–9 %) характеризуется наличием всего симптомокомплекса обезвоживания и состоянием неустойчивой компенсации водно-электролитного баланса;
- IV степень — потеря 10 % массы и более
При обезвоживании IV степени (холерный алгид) отмечаются вторичные изменения важнейших органов систем, возможно развитие шока. Кроме обезвоживания организма, заметную роль играет потеря при рвоте и поносе электролитов крови — калия, натрия и хлора, что приводит к нарушению функций миокарда и почечных канальцев, парезу кишечника и резкой мышечной слабости.
В первые часы после смерти кожа сухая, дряблая и морщинистая, слизистые оболочки губ сухие и синюшные, глаза запавшие, щеки впалые. В желудке наблюдается картина серозного или серозно-геморрагического гастрита. Желчный пузырь растянут, в нем обнаруживается так называемая белая желчь. В печени наблюдаются дистрофические изменения, в толстой кишке — дифтеритический колит. Селезенка уменьшена в размерах, дряблая. В головном мозге определяется венозный застой.
Интересное:
Клиническая картина
Инкубационный период заболевания длится от нескольких часов до 5 дней, на чаще всего он составляет около трех суток. У вакцинированных людей он может удлиняться до 10 дней. Первым признаком холеры является понос. У больных появляются слабость, недомогание, головокружение, легкий озноб, иногда повышение температуры до 38 °C. К учащенному стулу впоследствие присоединяется рвота.
У больных холерой с обезвоживанием I степени стул имеет кашицеобразный характер к которой присоединяется рвота до 10 раз в сутки. Функции органов и систем не нарушены. Такое течение заболевания наблюдается более чем у половины подтвержденных случаев.
Для холеры с обезвоживанием II степени характерно острое начало болезни. Испражнения становятся водянистыми, напоминающими рисовый отвар и происходят от 3 до 20 раз в сутки. Одновременно появляется рвота, сначала с примесью пищи, а потом водянистая. Все это ускоряет обезвоживание организма, появляются мышечная слабость, головокружение, обмороки, учащенноесердцебиение, понижение артериального давления.
У больных с обезвоживанием III степени рвота и водянистый стул случаются до 20 и более раз в сутки. Развиваются слабость, адинамия, неутолимая жажда, заостряются черты лица, западают глазные яблоки. Выражена сухость кожи и слизистых оболочек. Речь шепотная, осиплость голоса. Отмечаются учащенное сердцебиение, слабый пульс, пониженное артериальное давление, уменьшенное количество мочи.
Холера с обезвоживанием IV степени является наиболее тяжелой формой болезни и протекает со снижением температуры тела. Декомпенсированное обезвоживание развивается на протяжении 12 часов. На первый план выступают нарушения кровообращения. Кожа становится холодной на ощупь и покрыта липким потом, отмечается акроцианоз (синюшность концевых участков тела), выражение лица страдальческое. Дыхание учащено, наблюдаются судороги мышц, развивается сопорозное состояние. Иногда холера с обезвоживанием IV степени протекает молниеносно и заканчивается летальным исходом в первые 4 часа.
Холера Эль-Тор чаще всего дает обезвоживание I–II степени, протекает легче и заканчивается благополучно.
Интересное:
Диагностика
Диагноз ставится на основании эпидемиологических данных, данных опроса пациента, клинической картины и результатов лабораторных исследований рвотных масс, испражнений и крови.
При обезвоживании I степени изменения крови умеренные, что заключается в уменьшенном количестве эритроцитов и значения гемоглобина, СОЭ увеличивается незначительно. При обезвоживании II степени наблюдается лейкоцитоз. Значение увеличивается до 10*10³ и выше в 1 мкл крови. У больных III степени обезвоживания отмечаются выраженные гипокалиемия(соде и гипохлоремия. При IV степени обезвоживания определяется декомпенсированный метаболический ацидоз (накопление кислых продуктов обмена), респираторный алкалоз и тромбоцитопения (уменьшение количества тромбоцитов).
Окончательный диагноз ставят на основании бактериологического и серологического исследований и обнаружения специфического бактериофага. Бактериологический метод является главным, он основывается на выделении чистой культуры возбудителя.
Серологические методы исследования дают возможность выявить переболевших и судить о напряженности иммунитета у вакцинированных лиц путем определения антител в сыворотке или плазме крови. Для этого применяют реакции определения агглютининов, вибриоцидных антител и антитоксинов. Косвенным методом диагностики холеры является выделение специфического бактериофага (фагодиагностика).
Отличить холеру от других острых кишечных инфекций довольно трудно, так как она часто протекает в легкой форме (обезвоживание I степени) и напоминает пищевую токсикоинфекцию и сальмонеллез. В отличие от холеры они начинаются с сильного озноба, высокой температуры тела, болей в животе, рвоты, и только потом присоединяется понос. Стул обильный, обычного калового характера. С резким обезвоживанием протекает сальмонеллез. Холеру надо дифференцировать с дизентерией, ротавирусным гастроэнтеритом, отравлениями грибами и другими заболеваниями.
Интересное:
Лечение
Лечение наиболее эффективно в первые часы заболевания. Оно определяется степенью обезвоживания. Надо ввести в организм больного ровно столько жидкости и солей, сколько было потеряно с рвотой, поносом, мочой, дыханием и через кожу. Приемлемой для этого является жидкость «Оралит», содержащая в 1 л воды 3,5 г хлорида натрия, 2,5 г гидрокарбоната натрия, 1,5 хлорида калия и 20 г глюкозы. При этом исчезают признаки обезвоживания, восстанавливаются кровообращение и функция почек. Большой популярностью пользуются жидкости трисоль и квартасоль. Их вводят внутривенно и внутриартериально со скоростью 100–120 мл в минуту первые 2–3 л и по 30–60 мл в минуту в последующем до восстановления веса больного. Каждые 2 ч ведут подсчет потерянной жидкости и регулируют скорость введения раствора до тех пор, пока не прекратятся рвота и понос и не восстановится функция почек. Для больных с I–II степенью обезвоживания это переливание может продолжаться 25–30 ч, а для IV степени обезвоживания — 2–4 суток. За это время может быть введено до 36 л жидкости.
Надо иметь в виду, что у детей и пожилых людей форсированное введение жидкости может вызвать гипергидратацию с возможным развитием отека мозга и легких. Поэтому им жидкость вводят медленнее.
В период выздоровления назначают соли калия (100 г ацетата калия, 100 г гидрокарбоната калия и 100 г цитрата калия в 1 л воды). Выздоравливающие принимают этот раствор по 100 г 3 раза в день. Переболевших холерой выписывают из стационара после исчезновения клинических симптомов и трех отрицательных результатов бактериологического исследования кала. Всем больным и вибриононосителям назначают тетрациклин по 0,3–0,5 г каждые 6 ч в течение 5 дней и бактериофаг по 20 мл 2 раза в день.
Сегодня смертность от холеры составляет около 1 % наблюдений, до современных методов лечения она была в пределах 50 % и более.