Коклюш является острым инфекционным заболеванием, которое передается воздушно-капельным путем. Коклюш проявляется в виде острого воспаления дыхательных путей и приступов спазматического кашля.
Этиология
Возбудитель коклюша представляет собой короткую палочку Bordetella pertussis с закругленными концами, которая имеет размеры 0,2 – 1,2 мкм. Она неподвижная, аэробная инкапсулированнная грамотрицательная палочкахорошо окрашиваемая анилиновыми красками. Антигенные свойства палочки коклюша довольно разнообразны. Антиген представлен рядом компонентов, которые могут встречаться в различных комбинациях. Возбудитель коклюша крайне неустойчив во внешней среде, вследствие чего посев материала необходимо выполнять непосредственно после его забора. Они погибают под воздействием ультрафиолетового облучения и при простом высушивании, кроме того они проявляют чувствительность к эритромицину, левомицетину, антибиотикам тетрациклиновой группы и стрептомицину.
Интересное:
Эпидемиология
Единственным известным переносчиком заболевания является человек. Инфекция широко распространена во всех странах мира. По данным ВОЗ, ежегодно коклюшем заболевает около 60 млн человек, из которых до 12 % составляют лица старше 15 лет, несмотря на то что инфекция относится к типичным детским болезням. Болезнь бы была полность искоренена с помощью массовой вакцинации населения, но возбудитель заболевания Bordetella pertussis переносится еще и овцами.
Заболевание встречается даже в тех странах, где имеется длительная многолетняя история вакцинации против коклюша. Наиболее восприимчивы к коклюшу дети раннего и дошкольного возраста, причем заболевание у половины детей раннего возраста можно связать с недостаточностью специфического противококлюшного иммунитета у матери и соответствующей нехваткой переданных через плаценту антител. Возможно, что среди взрослых заболеваемость коклюшем значительно больше, однако выявление его затруднено в связи с отсутствием приступов типичного спазматического кашля.
Коклюш является очень заразным заболеванием, которое передается воздушно-капельным путем. Крупные капли, которые откашливаются больным человеком, попадают в организм контактного человека через воздух, которым он дышит. От 80 до 100% людей, вступивших в контакт с возбудителями заболевают. Инкубационный период составляет от 7 до 14 (до 21) дней. Человек становится заразным ближе к концу инкубационного периода и наиболее высока в катаральную стадию и постепенно снижается в судорожную стадию.
Отмечается незначительное повышение заболеваемости в осенне-зимний период, хотя в целом сезонность выражена достаточно слабо. Если количество привитых детей снижается до 30 % и менее, динамика и уровень заболеваемости соответствуют таковым до начала массовых противококлюшных прививок.
Интересное:
Патогенез
В организм инфекция попадает через слизистую оболочку дыхательных путей. Возбудители коклюша размножаются на клетках мерцательного эпителия, но сами в кровоток не проникают. Их жизнедеятельность приводит к развитию воспаления, угнетению функции ресничного аппарата мерцательного эпителия и повышенной выработке слизи. Воспалительный процесс характеризуется нарушениями целостности эпителия дыхательного тракта (изъязвление) с дальнейшим его омертвением. Особенно страдают при этом концевые отделы дыхательной системы, включая мелкие бронхи и бронхиолы. Вышерасположенные отделы (гортань, трахея, крупные бронхи) менее подвержены развитию выраженных очагов омертвения и воспаления.)
Мелкие бронхиолы подвергаются закупорке разрушенными клетками и слизью с образованием пробок. При этом в соответствующих участках легких развиваются эмфизема и очаговый ателектаз. Отмечается околобронхиальное воспалительное уплотнение. Отравляющий продукт коклюшной палочки постоянно раздражает слизистую оболочку дыхательного тракта, а также воздействует на центральную нервную систему. Определенную роль в развитии приступов спазматического кашля играют аллергические механизмы. Наличие стойкого очага возбуждения в центральной нервной системе объясняет развитие приступов кашля в ответ на неспецифические раздражители, а также спазмы недыхательной мускулатуры, а у маленьких детей вплоть до судорог.
Иммунитет после перенесенного заболевания недостаточно напряженный, чтобы обеспечить пожизненную невосприимчивость к коклюшу. То же самое относится и к противококлюшным прививкам. Поэтому при определенных обстоятельствах возможны повторные случаи заболевания.
Интересное:
Клиническая картина
Периоды заболевания условно разделяется на четыре периода:
- инкубационный (скрытый) период — от 3 до 14 дней;
- катаральный (продромальный) период — 7—10 дней;
- период разгара болезни (период судорожного кашля) — 3–6 недель;
- период выздоровления (период остаточных явлений) — 2–3 недели.
Длительность инкубационного периода составляет от 2 до 14 дней, но чаще всего чаще составляет от 5 до 7 дней. Начало воспалительного периода характеризуется незначительным недомоганием, небольшим повышением температуры, умеренным насморком и кашлем. Затем кашель усиливается, отмечается повышенная раздражительность, а у детей соответственно капризность.
Переход к следующей фазе заболевания происходит постепенно. Продолжительность начального периода составляет приблизительно 10 – 12 дней, после чего наступает период спазматического кашля. Типичные спазматические приступы характеризуются рядом последовательных кашлевых толчков, чередующихся с глубоким свистящим вдохом. После него опять происходит серия кашлевых толчков. Количество циклов на протяжении одного приступа может варьировать в пределах от 2 до 15. Окончанием приступа служат выделение вязкой стекловидной мокроты или рвота.
В момент приступа отмечаются общее возбуждение больного, одутловатость и синюшная окраска кожи лица, точечные кровоизлияния на конъюнктиве глаз и выбухание шейных вен. Дети при кашле высовывают наружу язык, вследствие чего его уздечка нередко травмируется с образованием язвочек.
У маленьких детей высок риск развития остановки дыхания с последующим удушьем, а также судорог на пике приступа. Количество приступов в день может колебаться от 5 до 50, что зависит от степени тяжести заболевания. У детей раннего возраста типичные свистящие вдохи не выражены. Длительность периода спазматического кашля составляет 3 – 4 недели, после чего типичные приступы сменяются простым (несудорожным) кашлем, так как наступает период разрешения, который продолжается еще около 2 – 3 недель.
У взрослых коклюш протекает без типичных приступов спазматического кашля. Температура тела не повышается, самочувствие, как правило, не страдает. Заболевание проявляется в виде затяжной формы бронхита с упорным кашлем. Стертые формы коклюша характерны и для детей, получивших противококлюшные прививки.
Среди осложнений коклюша на первом месте находятся пневмонии, обусловленные самой коклюшной палочкой либо вторичной бактериальной инфекцией. Именно пневмонии являются причиной летальных исходов среди детей младшего возраста (до 3 лет) в 90 % случаев.
Из других осложнений могут наблюдаться острый ларингит с сужением гортани, бронхиолиты, ателектазы, энцефалопатия, остановка дыхания, пупочная и паховая грыжи, разрыв диафрагмы, выпадение прямой кишки. У детей старшего возраста может обостриться туберкулезный процесс, у взрослых осложнения бывают редко.
Дети первого года жизни, заболевшие коклюшем, подвержены значительной опасности, особенно при присоединении осложнений. Прогноз усугубляется при развитии заболевания на фоне сопутствующей патологии (рахит, последствия родовой травмы и т.п.).
Интересное:
Диагностика
Диагностика коклюша в катаральном периоде проводится на основании эпидемиологических данных (контакт с больным коклюшем, отсутствие профилакти ческих прививок и др.), которые являются поводом для проведения бактериологического исследования. При получении положительного результата диагноз коклюша считается установленным.
Забор материала обычно осуществляется двумя способами: методом кашлевых пластинок и мазком с носоглотки сухим тампоном, причем в последнем случае посев должен быть осуществлен немедленно в чашки с питательной средой.
Метод кашлевых пластинок несколько менее результативен. Для получения посева чашку Петри со средой устанавливают на расстоянии 10 см от рта кашляющего ребенка и улавливают до 5 – 6 кашлевых толчков, после чего закрывают крышкой и помещают в термостат. При транспортировке чашки с материалом следует оградить ее от воздействия низких температур.
Частота получения положительных результатов при бактериологическом исследовании напрямую зависит от сроков забора материала: в начальном периоде частота высева коклюшной палочки достигает 95%, в разгар периода спазматического кашля (4-я неделя заболевания) — уже около 50 %, а начиная с 5-й недели болезни выделить инфекционный агент не удается.
В периоде спазматического кашля при наличии типичных приступов диагноз не представляет затруднений. Однако необходимо учитывать возможность сходной симптоматики при ряде других инфекций дыхательного тракта (аденовирусной инфекции, вирусных пневмониях, сдавлении дыхательных путей при злокачественных новообразованиях, инфекционноммононуклеозе и др.). Напротив, стертые формы и коклюш у взрослых протекают без типичных приступов, поэтому на первом месте остаются лабораторные методы исследования.
Серологические методы используются в целях ретроспективного анализа, а также у пациентов с отрицательными результатами бактериологического исследования. При помощи лабораторных методов обнаруживают антитела к коклюшной палочке в сыворотке крови и слизи носоглотки. Эти антитела выявляются со 2—3-й недели заболевания и сохраняются в течение последующих 3 месяцев.
Дифференциальная диагностика в начальном периоде проводится с ОРЗ, в период спазматического кашля — с заболеваниями, сопровождающимися приступообразным кашлем при нормальной температуре тела без выраженной общей интоксикации организма.
Интересное:
Лечение
Госпитализации подлежат больные коклюшем дети в возрасте до 1 года, а также пациенты с тяжелым и осложненным течением заболевания. Для остальных заболевших возможно проведение лечения в домашних условиях.
Антибиотикотерапия при коклюше применяется в начальном периоде, что может приводить к абортивному течению заболевания без периода спастического кашля. В случае назначения препаратов противомикробного действия в период развития типичных приступов не отмечено положительного влияния на течение и симптоматику заболевания. Поэтому в легких случаях и при среднетяжелом течении коклюша антибиотики не рекомендуют к назначению. Однако антибактериальная терапия показана при наслоении вторичной инфекции при тяжелых и осложненных формах заболевания.
Коклюшная палочка чувствительна ко многим антибиотикам, среди которых можно отметить макролиды, тетрациклины, хлорамфеникол. Однако препаратами выбора являются эритромицин и азитромицин, поскольку левомицетин достаточно токсичен, а тетрациклин противопоказан детям до 8 лет. При присоединении вторичной микрофлоры следует учитывать ее чувствительность к антибиотикам, однако в качестве доказательной терапии обычно используются антибиотики пенициллинового ряда, а также стрептомицин.
Из средств, направленных на прекращение развития заболевания, при коклюше применяются антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, супрастин, пипольфен), кальцийсодержащие средства, в тяжелых случаях — глюкокортикостероиды (преднизолон) коротким курсом. Для снижения частоты и тяжести спазматических приступов лечащие специалисты используют нейролептики (аминазин, пропазин). Признаки кислородного голодания являются показанием к проведению оксигенации, необходимо периодически отсасывать мокроту, при временной остановке дыхания назначают искусственную вентиляцию легких. Для разжижения густой мокроты используют ингаляции химопсина и химотрипсина.
Помимо лекарственной терапии, большое значение имеет физиологический режим, а также регулярный доступ свежего воздуха в помещение, где находится пациент. Важно способствовать устранению всех причин, которые могут повлечь за собой развитие приступа спазматического кашля (в том числе отрицательные эмоциональные раздражители). В фазе разрешения при низкой неспецифической резистентности организма показаны биогенные стимуляторы, физиотерапевтические процедуры, витаминотерапия.